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| 您要预定的商家： | 黄氏不育不孕诊所 |
| 地址： | 江西省乐平市东大街周家巷48号 |
| 人数/数量： | 如：8人或8个 |
| 预定消费时间： | 如：2007年12月25日 下午五点 |
| 预定说明： | 如：请给我预留一个大包间。 |
| *请确定您的联系方式，以便我们与您联系 | |
| 您的姓名： | 如：张三 |
| 手机/小灵通号： | 如：010—85858585或1300000123 |
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